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Terapia chirurgica precoce per epilessia farmaco-resistente del lobo temporale


Nonostante il successo riportato, l’approccio chirurgico per crisi farmacoresistenti è spesso visto come l’ultima risorsa.
I pazienti sono spesso indirizzati all’intervento chirurgico dopo 20 anni di crisi, spesso troppo tardi per evitare disabilità significativa e decesso prematuro.

È stato condotto uno studio per determinare se il trattamento chirurgico effettuato dopo il fallimento di due farmaci antiepilettici fosse superiore alla continuazione della gestione medica nel controllo delle crisi e nel miglioramento della qualità della vita.

Lo studio ERSET ( Early Randomized Surgical Epilepsy Trial ) è uno studio multicentrico, controllato, a gruppi paralleli, condotto in 16 Centri statunitensi per il trattamento chirurgico della epilessia.

I 38 partecipanti ( 18 uomini e 20 donne; età uguale o superiore a 12 anni ) avevano epilessia del lobo temporale mesiale e avevano sofferto di crisi disabilitanti per non più di 2 anni consecutivi dopo trattamenti adeguati con due farmaci antiepilettici.

L’eleggibilità per la resezione temporale anteromesiale si è basata su un protocollo standardizzato di valutazione prechirurgica.

I partecipanti sono stati randomizzati a continuare il trattamento farmacologico con anti-epilettici oppure alla resezione temporale anteromesiale nel periodo 2003-2007, e sono stati seguiti per 2 anni.

L’arruolamento pianificato prevedeva 200 persone, ma lo studio è stato interrotto in anticipo a causa del lento arruolamento.

I pazienti sono stati indirizzati verso il proseguimento della terapia con farmaci antiepilettici ( n=23 ) o a resezione temporale anteromesiale standardizzata più trattamento con farmaci antiepilettici ( n=15 ).

Nel gruppo terapia medica, 7 partecipanti sono stati sottoposti a resezione temporale anteromesiale prima del termine del follow-up, e 1 partecipante nel gruppo chirurgia non è mai stato sottoposto a intervento.

La variabile di esito primaria era la libertà da crisi disabilitanti nei 2 anni di follow-up.
Le variabili di esito secondarie erano la qualità di vita correlata alla salute ( misurata prevalentemente con il cambiamento a 2 anni nel punteggio T generale Quality of Life in Epilepsy 89 [ QOLIE-89 ] ), la funzione cognitiva e l’adattamento sociale.

Nessuno dei 23 partecipanti del gruppo terapia medica, e 11 su15 nel gruppo chirurgico sono risultati liberi da crisi nei 2 anni del follow-up ( odds ratio tende a infinito; P inferiore a 0.001 ).

In una analisi per intention-to-treat, il miglioramento medio nel punteggio T generale QOLIE-89 è risultato più alto nel gruppo chirurgia che in quello terapia medica ma la differenza non è risultata statisticamente significativa ( 12.6 vs 4.0 punti; effetto del trattamento=8.5; P=0.08 ).

Quando sono stati esclusi i dati ottenuti dopo la chirurgia dai partecipanti del gruppo terapia medica, l’effetto della chirurgia sulla qualità della vita è risultato significativo ( 12.8 vs 2.8 punti; effetto del trattamento=9.9; P=0.01 ).

Declino della memoria ( valutato con il Rey Auditory Verbal Learning Test ) si è presentato in 4 partecipanti ( 36% ) dopo chirurgia, in linea con i tassi osservati in letteratura; ma il campione era troppo piccolo per poter trarre considerazioni definitive sulle differenze tra i gruppi di trattamento sugli esiti cognitivi.

Gli eventi avversi hanno incluso deficit neurologico transitorio attribuito a ictus post-operatorio identificato con risonanza magnetica in 1 partecipante che era stato sottoposto a intervento chirurgico, e 3 casi di status epilepticus nel gruppo terapia medica.

In conclusione, tra i pazienti con epilessia del lobo temporale mesiale intrattabile e disabilitante, la resezione chirurgica più il trattamento con farmaci antiepilettici ha portato a una minore probabilità di crisi nei 2 anni di follow-up rispetto alla sola continuazione del trattamento farmacologico con farmaci antiepilettici.

Data l’interruzione prematura dello studio, i risultati devono essere interpretati con cautela. ( Xagena2012 )

Engel J Jr et al, JAMA 2012; 307: 922-930

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